（1）凡病人出现的现象，均在 □ 中打“√”；
（2）请你认真填好，我们将根据这些情况对症下药，并作为病历档案为您保密保存。
（3）请您一定留下您的详细地址、联系电话，以便专家及时与您取得联系！ |
| *姓名： |
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性别： |
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| *年龄： |
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*联系电话： |
固定电话写区号 |
| *通信地址： |
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电子信箱： |
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| 发病时间： |
1年以内 1-3年 3-5年
5-10年 记不清了 |
| 多汗部位： |
手部多汗 足部多汗 颜面多汗
外阴多汗 全身 |
| 异味部位： |
肚脐 乳晕 外阴 双腋 |
| 症状： |
汗稠 口干口苦 小便黄
便干 心烦 失眠 多梦 汗臭
多汗 腋毛浓密
黄汗 有粘性耳屎
体质描述：
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| 是否近期就诊： |
近期打算入院就诊 近期不打算入院就诊
1个月内就诊 1~2个月内就诊 2~3个月内就诊 |
| 您曾做过何种治疗： |
切除术 激光 微创 注射 其它
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| 希望专家以何种方式回复患者 |
信函 电子邮件 电话 |
| 留言内容: |
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